De belofte van het hiernumaals
Door: Ruud Abma
WILLEMSEN, C. (2001), De belofte van het hiernumaals. Zeventig
jaar ambulante geestelijke gezondheidszorg in het gewest Breda,
1929-1999., Nijmegen: SUN, 429 p., € 39,50
Heden ten dage lijkt de ambulante geestelijke gezondheidszorg
vooral een kwestie te zijn van 'efficiency': hoe kunnen we in
een tijd van beperkte financiële middelen mensen met psychische
klachten snel en effectief helpen? 'Evidence-based medicine' en
behandelprotocollen raken ook hier steeds meer in zwang. Optimisten
zien dit als een triomf van de rationele, wetenschappelijk gefundeerde
aanpak. Zij zullen in De belofte van het hiernumaals veel voorbeelden
vinden van het tegendeel: de tastende en improviserende AGGZ van
vroeger, die worstelde met haar plaats ten opzichte van de kerk en
de somatische gezondheidszorg, die intern verdeeld was, en die
'geestelijke nood' moest lenigen zonder een stevig diagnostisch en
therapeutisch kader.
Plaats van handeling is Breda. Daar hield dokter H. Jansen,
verbonden aan het psychiatrisch ziekenhuis Voorburg in
Vught, vanaf eind 1929 spreekuur tijdens marktdagen. Het
idee voor zon 'buitendienst' was uiterst modern, vooral omdat
het niet alleen ging om nazorg voor ontslagen patiënten, maar
ook om 'voorzorg': advies en voorlichting aan ouders en familie van
'geestelijk abnormalen'. Dit voorzag kennelijk in een behoefte, want
in het eerste jaar sprak Jansen ruim honderd bezoekers, onder wie '40
versche gevallen uit de maatschappij', met aandoeningen van idiotie
tot alcoholisme, maar ook schizofrenen, melancholici en
neurastheniepatiënten. Het doel was vooral opname in de inrichting
te voorkomen; daartoe werd ondermeer een verpleegster-huisbezoekster
aangesteld, die (als men de verslagen mag geloven) met een enkel
bezoekje en wat goede raad de instroom in de inrichting wist in
te dammen.
Katholieke psychohygiëne
Achter de schermen van het 'Consultatie bureau voor Zenuw- en
Zielzieken' zoals het pontificaal heette, woedde echter een
richtingenstrijd: viel dit werk nu onder de gestichtspsychiatrie
of onder de sociale gezondheidszorg, die met de zorg voor de psychische
hygiëne een natuurlijke uitbreiding kon krijgen? Dit laatste had de
voorkeur van de R.K. Charitatieve Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid,
die werd aangevoerd door psychiater Carel Kortenhorst. Samen met de
invloedrijke arts Ch. Mol bewerkstelligde hij de aansluiting van het
'psychische' werk bij de consultatiebureaus van het Wit-Gele Kruis.
De eerste professionele, expliciet therapeutische instelling voor
ambulante geestelijke gezondheidszorg (d.w.z. met een doelstelling)
in de regio ontstond pas in 1950, in de vorm van een MedischOpvoedkundig
Bureau (MOB), waaraan behalve een zenuwarts en een psycholoog
ook een psychiatrisch-sociaal werkster verbonden was. De Brabantse
MOB's mochten zich in de jaren vijftig niet in een overweldigende
belangstelling verheugen. Dat kwam onder andere door de stille
tegenwerking van de clerus, die zich zijn monopolie op het bewaken
van huwelijk, gezin en opvoeding niet zomaar liet afnemen en daarom
niet genegen was om mensen door te sturen. De positie van het MOB
stond ook ter discussie vanwege de lage 'productiecijfers' en
de hoge kosten.
Rond 1960 werden de voor- en nazorgdiensten gereorganiseerd en
ondergebracht in een Sociaal-Psychiatrische Dienst. Deze overgang
was deels financieel, deels inhoudelijk gemotiveerd: de kritische
grens tussen een gezonde en een zieke geest werd bepaald door
sociale factoren, zo heette het, en dus was sociale preventie
gewenst. Eenzelfde ontwikkeling zien we bij het Bureau voor
Huwelijksaangelegenheden, waar aanvankelijk een priester en een
vrouwenarts cliënten vooral herinnerden aan de kerkelijke
huwelijksmoraal. Toen deze dienst vanaf 1960 op de tocht kwam
te staan als gevolg van de algemene secularisering, veranderingen
in het rooms-katholieke denken en de groeiende wens onder katholieke
echtparen tot geboortebeperking, nam het werk in deze bureaus een
psychosociale wending.
Geënspireerd door onder andere het social casework, bijgemengd met
existentieel-fenomenologische ideeën, kwam de persoonlijke 'ontmoeting'
centraal te staan, en werd het respect voor de levenssituatie en
eigen wensen van cliënten richtinggevend voor de adviezen. Rond
1970 werden de relatie- en groepstherapie aan het palet toegevoegd,
en werd de naam veranderd in Bureau voor Levens- en Gezinsvragen.
Ontzuiling en maatschappijkritiek
Inmiddels was de geest van de
jaren zestig vaardig geworden over de Bredase AGGZ. Er werd een
Psycho-Sociaal team voor Jongeren (PSJ) opgericht, waarvan de
hulpverleners (meest progressieve, langharige twintigers met
een academische opleiding) experimenteerden met creatieve therapie,
groepstherapie en drama, en zich nadrukkelijk identificeerden met de
doelgroep, die voor een belangrijk deel bestond uit kansarme jongeren
en drugsverslaafden. Vanuit dezelfde geest werd er rondom de
huisartsen in 1979 een Stichting opgericht voor Psycho-Sociale
Hulpverlening in praktijk lijn: enerzijds gingen artsen meer
aandacht besteden aan de maatschappelijke oorzaken van
individuele problemen, anderzijds werden psychologen ingeschakeld
om de klachten zelf aan te pakken. Hoewel dit experiment door
alle betrokken partijen als succesvol werd beoordeeld, zette
het ministerie na de proefperiode van drie jaar de subsidie
stop. Dit had mede te maken met de aankomende vorming van de
Riagg's die, na een lange voorbereiding, in 1982 haar beslag kreeg.
De kern van de Riagg-idee was het opzetten van een ontzuilde en
regionaal georganiseerde geestelijke gezondheidszorg, die een
daadwerkelijke bundeling inhield van de verschillende GGZ-instellingen.
Hoewel de eerste regionale fusie al in 1969 plaatsvond, duurden
de onderhandelingen om tot verdergaande samenwerking te komen de
gehele jaren zeventig. De Riagg-idee (die in 1974 officieel
overheidsbeleid werd) sloot weliswaar aan bij het progressieve
ideaal van een 'extramuralisering' van de GGZ, maar de jonge,
maatschappijkritische medewerkers bij de diverse AGGZ-instellingen
zagen er vooral de creatie in van een ondemocratische en
bureaucratische moloch. Hun verzet werd uiteindelijk gebroken
door een paardenmiddel: vanaf januari 1982 werden de instellingen
nog uitsluitend via de Riagg gefinancierd.
In die financiering was ook de preventie opgenomen, waarover
zowel ambtenaren als GGZ-functionarissen vanaf het einde van
de jaren zestig ideeën hadden ontwikkeld. Verwarrend was dat
AGGZ hulpverleners meenden dat ze al beoogde 'nieuwe' preventie
was, conform de tijdgeest, eerder een vorm van 'positieve
gezondheidszorg', gericht op het bevorderen van de geestelijke
weerbaarheid van burgers en van geestelijke gezondheid in het
algemeen. Ook de Bredase sociale psychiatrie kreeg een nieuwe
impuls, uitmondend in het opzetten van een 24-uursbereikbaarheidsdienst,
die zelfs landelijke vermaardheid kreeg. In het algemeen was er
een trend in de richting van gedecentraliseerd en multidisciplinair
werken, het laatste naar het voorbeeld van het Instituut
voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP).
Begin jaren negentig was de formele organisatie van de Riagg
aardig op poten gezet, maar in de praktijk moest het verleden
nog verwerkt worden: cultuurverschillen tussen de oude instellingen
leefden voort in de werkopvattingen van de nieuwe afdelingen,
en die botsten weer met de hiërarchische structuur van de
organisatie als geheel. Ook het publieke imago van de Riagg's
was weinig positief: medewerkers durfden op feestjes niet te
vertellen dat ze daar werkten. Om het tij te keren werd een
'management-ontwikkelingsproces' ingezet dat de organisatie
professioneler en meer top-down moest maken. Evenzeer topdown
was het laatste fusieproces, tussen de Riagg Breda, APZ Het
Hooghuys en de RIBW Breda, dat leidde tot de GGZ Regio Breda.
Trimbos
Deze laatste fusie vormde tevens de aanleiding voor dit boek:
men wilde uit nostalgische overwegingen een geschiedenis van
de Riagg Breda (1982-1999), maar Cees Willemsen droeg verder
teruggaand historisch materiaal aan, dat een uitbreiding
van de opdracht tot de periode 1929-1999 rechtvaardigde.
Gelukkig maar, want de Riagg-periode is bepaald niet de meest
spannende. Juist de ontwikkeling van de inhoud van het werk
spreekt tot de verbeelding, vooral ook omdat Willemsen op
soepele wijze de bredere geschiedenis (bijvoorbeeld de
secularisering en de toename van het aantal psychische
klachten) in zijn verhaal weet te vervlechten. In wezen
schetst hij aan de hand van een regionale geschiedenis ook
de algemene ontwikkeling van de ambulante geestelijke
gezondheidszorg, inclusief de bijzondere rol die prominente
katholieken als Trimbos, Fortmann en Ruygers daarin speelden.
Qua thematiek is het boek dus vergelijkbaar met het proefschrift
van Leonie de Goei (De psychohygiënisten, Nijmegen, 2001, zie
MGv 01-12), maar Willemsen had het voordeel dat hij zijn betoog
kon verankeren in een geografisch afgebakend gebied. Hij heeft
dit fraai benut door, waar mogelijk, medewerkers uit verschillende
periodes te interviewen. Daarmee komt het verhaal achter de
'officiële' ontwikkelingen tot leven. Ook de patiënten komen
aan het woord: het laatste hoofdstuk geeft een rondgang door
de verschillende afdelingen van de Riagg Breda, en de lange
interviewfragmenten geven een prachtig beeld van leven, lijden
en behandeling vanuit het perspectief van de patiënten.
De illustraties verdienen aparte vermelding. Doorgaans worden
gedenkboeken voorzien van plaatjes van patiënten, zalen en geneesheren,
die het primitieve karakter van de psychiatrische oertijd moeten
illustreren. In dit boek echter gaat de tekst vergezeld van een
zelfstandig beeldverhaal (door Erik Dolne) waarin de gebouwde
omgeving van Breda en omstreken in haar historische ontwikkeling
wordt getoond, met bij iedere foto een interviewfragment of
citaat dat een significante maatschappelijke situatie of
ontwikkeling belicht. Ik zou de lezer van dit boek (in wezen twee
boeken in één) aanraden deze geschiedenis-in-beelden evenveel
aandacht te geven als het historische betoog over de AGGZ in
de regio Breda. Het beeldverhaal verfraait niet alleen de
vormgeving van het boek (en de uitgever heeft op dit punt
een reputatie te verliezen), maar vestigt ook de aandachtï
op de gelaagdheid en eigenheid van de regionale cultuur
waarin de AGGZ-Breda zich ontwikkelde. Al met al is zo een
prachtig boek ontstaan dat niet alleen interessant is voor
geënteresseerden in de ontwikkeling van de GGZ, maar ook
voor 'gewone' inwoners van Breda en omgeving. En dat is een
knappe prestatie.
RUUD ABMA
Cultuurpsycholoog, capaciteitsgroep Algemene Sociale Wetenschappen, Universiteit Utrecht
sluit dit venster